Workers Compensation Act 1987 (NSW) 第 60 條規定：
如果由於工傷，雇主是有責任支付全部有“合理必要” 的：
- 醫療或治療費用
- 住院治療費用
- 救護車服務費用
- 康復服務費用
以及任何相關的差旅費用
因此，關鍵問題是所提議的治療是否“合理必要” 的。
那麼，什麼是“合理必要” 的治療費用？ 對於外行來說，這聽起來像是一個廣泛的概念。 然而，這個問題在 Diab v NRMA Ltd [2014] NSWWCCPD 72 案中得到了回答，當時的工傷賠償仲裁庭 (Workers Compensation Commission) 認為，在確定提議的治療是否“合理必要”時，應考慮以下事項:
- 特定治療的適當性；
- 其他替代治療方案及其潛在的有效性；
- 治療費用；
- 治療的實際或潛在有效性，以及
- 醫學專家接受治療是適當的並且可能有效。
因此，如果您的醫生只寫了一份簡單建議治療的轉介信而沒有回答上述問題(特別是手術等治療），很可能不足以讓保險公司批准建議的治療。 保險公司將考慮存檔的醫療證據，並可能在做出決定之前向您的醫生詢問更多信息。如果保險公司認為在考慮批准之前需要進一步的證據，他們可能會安排獨立醫療檢查 Independent Medical Examination (“IME”) 。獨立醫療檢查是由具有適當資格和經驗的醫生進行的醫學評估, 就建議的治療是否”合理必要”的提供他們的意見。保險公司很可能會根據獨立醫生的意見對提議的治療請求做出決定。
在考慮事實時，保險公司需要考慮以下幾點：
- 被確定為對一名受傷的工人合理必要的治療對於另一名受傷的工人可能不是合理必要的；
- 合理必要並不意味著絕對必要；
- 基於醫學專家的證據。
以下是保險公司認可的常見治療：
- 醫生治療
- 理療治療
- 脊醫治療
- 整骨師治療
- 心理學家治療
- 輔導員治療
- 運動生理學家治療
- 住院治療
- 救護車服務提供的緊急服務
- 提供設備或人工輔助工具
- 護理和家庭援助服務
- 護理、醫療和醫藥用品
- 改裝您的房屋或車輛
保險公司是不會支付以下的治療費用：
- 實驗或非循證
- 對索賠人康復和重返工作崗位沒有合理必要
- 對索賠人的改善沒有貢獻
- 由不適當的註冊或合格的人提供。
如果保險公司對提議的治療的責任有爭議，他們必須以書面形式提供此決定，通常稱為 “Section 78 Notice”。 保險公司可以對工傷受傷原因和後續相關治療的責任提出爭議，或者接受工傷的責任，但對提議的治療的責任提出爭議，理由是治療不是 “合理必要的”。 無論保險公司有什麼爭議，他們都必須提供他們的原因並包括他們做出決定所依賴的任何證據。
如果您收到 “Section 78 Notice”，或者如果保險公司通知您他們不會為您提議的治療支付費用，您應該立即聯繫 Littles Lawyers 尋求法律建議。
在大多數情況下，保險公司從收到治療請求之日起只有 21 天的時間做出決定。如果保險公司超過了 21 天的時間範圍，您應該聯繫 Littles Lawyers，以便我們代表您並協助您獲得治療的批准。如果您不確定提出請求的日期，您應該與提出治療建議的醫生交談，並索取一份已發送給保險公司的推薦信副本。
新州工傷賠償法律是一個複雜的系統，因此我們強烈建議您尋求法律建議。如果您認為自己遭受了與工作有關的傷害並希望獲得專業法律服務，請聯繫我們的團隊進行保密討論。
